Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад №12
Юридический адрес: 620026, г. Екатеринбург, ул. Р. Люксембург, д. 46
тел.: +7 (343) 269-45-05, +7 (343) 269-45-10
E-mail: mdou12@eduekb.ru

https://12.tvoysadik.ru/

1.

Общие положения

1.1. Настоящее Положение о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера (далее по тексту - Положение) работникам Муниципального
бюджетного дошкольного образовательного учреждения детского сада № 12 (далее по
тексту – Учреждение) разработано на основании Постановления Главы города
Екатеринбурга № 1813 от 26.07.2019 г. «О системе оплаты труда работников
муниципальных образовательных организаций муниципального образования «город
Екатеринбург» и наряду с Коллективным договором устанавливает в Учреждении
размеры и условия осуществления выплат стимулирующего характера с учетом
разработанных в Учреждении показателей и критериев оценки эффективности труда
работников, направляемых на оплату труда работников учреждения в пределах:
1.1.1. бюджетных ассигнований;
1.1.2. средств экономии фонда оплаты труда;
1.1.3. средств от приносящей доход деятельности.
1.2. Настоящее Положение вступает в силу с даты его утверждения и действует до
принятия нового.
2.

Виды стимулирующих выплат

2.1. Устанавливаются следующие выплаты стимулирующего характера:
1) за интенсивность и высокие результаты работы;
2) за качество выполняемых работ;
3) за стаж непрерывной работы, выслугу лет;
4) по итогам работы в виде премиальных выплат;
5) иные выплаты в пределах фонда оплаты труда для всех работников учреждения, в том
числе средств экономии фонда оплаты труда и средств от приносящей доход
деятельности.
2.2. Обязательными условиями для осуществления выплат стимулирующего характера
являются:
1) успешное и добросовестное исполнение профессиональных и должностных
обязанностей работником в соответствующем периоде;
2) инициатива, творчество и применение в работе современных форм и методов
организации труда;
3) участие в течение соответствующего периода в выполнении важных работ,
мероприятий.
2.3. Размер выплат стимулирующего характера определяется учреждением с учетом
разработанных показателей и критериев оценки эффективности труда работников в
пределах фонда оплаты труда, утвержденного на соответствующий финансовый год.
2.4. Конкретные показатели и критерии оценки эффективности труда устанавливаются
настоящим Положением и отражают количественную и (или) качественную оценку
трудовой деятельности работников Учреждения.
2.5. К выплатам за интенсивность и высокие результаты работы относятся выплаты за
выполнение работ, повышающих эффективность деятельности, авторитет и
улучшающих имидж Учреждения, выплаты молодым специалистам, а также выплаты за
интенсивность труда работника, за сложность, напряженность, особый режим и график
работы в случае превышения установленных системой нормирования труда учреждения
норм труда.
Выплаты за интенсивность и высокие результаты работы устанавливаются с
целью материального стимулирования наиболее квалифицированных, компетентных,

ответственных и инициативных работников в частности за подготовку определенного
количества победителей (призеров) конкурсов, олимпиад, конференций различного
уровня, в том числе за призовые места, занятые непосредственно работником или
воспитанником Учреждения в международных, общероссийских, областных и городских
выставках, конкурсах, фестивалях, за реализацию авторских программ, за результаты
работ, обеспечивающих безаварийность, безотказность и бесперебойность работы
систем, ресурсов и средств Учреждения, за разработку и реализацию проектов
(мероприятий) в сфере образования, за выполнение особо важных, срочных и других
работ, значимых для Учреждения.
Молодым специалистам, впервые поступившим на работу в образовательную
организацию в течение года после окончания образовательной организации
профессионального или высшего образования, устанавливаются выплаты в размере 50
процентов оклада (должностного оклада), ставки заработной платы сроком на два года
или до прохождения ими аттестации на квалификационную категорию.
Размер выплат за интенсивность и высокие результаты работы устанавливается с
учетом фактических результатов работы работника и интенсивности его труда на
определенный срок.
2.6. Выплаты за качество выполняемых работ устанавливаются с целью материального
поощрения работника за высокий уровень профессиональной подготовленности,
получение высокой оценки по результатам проведенной независимой оценки качества
образования.
К выплатам за качество выполняемых работ относятся выплаты за наличие
ученой степени кандидата (доктора) наук по соответствующему профилю и (или)
почетного звания (СССР, РСФСР, Российской Федерации) по соответствующему
профилю, название которого начинается со слов «народный» или «заслуженный», а
также за другие качественные показатели.
Размер выплат за качество выполняемых работ устанавливается с учетом
фактических результатов работы работника на определенный срок.
2.7. К выплатам за стаж непрерывной работы, выслугу лет относятся выплаты,
осуществляемые с учетом стажа работы по специальности в сфере образования или в
Учреждении. Порядок исчисления стажа непрерывной работы, выслуги лет
устанавливается учредителем.
Работникам Учреждения, имеющим стаж работы (выслугу лет) в муниципальных
учреждениях, по решению заведующего Учреждения могут быть установлены
ежемесячные доплаты к окладам (должностным окладам), ставкам заработной платы за
стаж непрерывной работы (выслугу лет) в следующем размере:
Стаж непрерывной работы (выслуга лет)
Размер ежемесячной доплаты к окладу
(должностному окладу), ставке заработной
платы
от 5 до 10 лет
200 рублей
от 10 до 20 лет
350 рублей
от 20 и более лет
500 рублей
2.8. К премиальным выплатам по итогам работы относятся выплаты, устанавливаемые
по итогам работы за определенный период времени на основании показателей и
критериев
оценки эффективности деятельности работника Учреждения. Порядок установления и
распределения премиальных выплат регулируется разделом 3 настоящего Положения.
2.9.
3.

Порядок установления и распределения выплат стимулирующего характера
(премиальных выплат)

2

3.1. Установление и распределение выплат стимулирующего характера (премиальных
выплат) осуществляется по итогам работы работников Учреждения за каждый месяц и
(или) определенный период.
3.2. Стимулирование работников осуществляется по балльной системе с учетом
выполнения работниками установленных критериев, разработанных для каждой
категории работников (Приложения № 1,2,3,4,5,6,7).
3.3. Денежный вес (в рублях) каждого балла определяется путём деления размера
общего фонда выплат стимулирующего характера работникам Учреждения,
запланированного на месяц, на общую сумму баллов всех работников.
Расчет стоимости балла производится по следующей формуле:
S = офвсх / (N1 + N2 + N3 + …), где:
S – стоимость одного балла;
офвсх – общий фонд выплат стимулирующего характера;
N1 + N2 + N3 + … – общая сумма баллов всех работников.
3.4. Для установления размера выплат стимулирующего характера каждому работнику
Учреждения за отчетный период показатель (денежный вес) умножается на количество
набранных баллов каждым работником.
3.5. Для установления работникам выплат стимулирующего характера создается
Комиссия по установлению и распределению выплат стимулирующего характера
работникам (далее по тексту – Комиссия). Комиссия является коллегиальным органом,
действующим в соответствии с Положением о Комиссии по установлению и
распределению выплат стимулирующего характера работникам Учреждения.
3.6. Выплаты стимулирующего характера работникам осуществляются на основании
аналитической информации о показателях деятельности работников (анализа
рейтинговых листов и самоанализа деятельности) в соответствии с критериями оценки
деятельности работников Учреждения, представленных в Приложениях № 1,2,3,4,5,6,7 к
настоящему Положению.
3.7. На каждого работника заместителем заведующего и заведующим хозяйством
оформляется рейтинговый лист с результатами его деятельности за истекший период.
3.8.
Все работники Учреждения предоставляют комиссии по установлению и
распределению
выплат
стимулирующего
характера
материалы по самоанализу деятельности, в соответствии с утвержденной формой.
3.9. Работникам, отработавшим неполное рабочее время, размер стимулирующих выплат
устанавливается исходя из окладов (должностных окладов), ставок заработной платы,
исчисленных пропорционально отработанному времени.
4. Порядок и условия единовременного премирования
4.1. В целях обеспечения социальной защищенности работников Учреждения и
поощрения их за достигнутые успехи, профессионализм и личный вклад в работу
коллектива по решению заведующего в пределах фонда оплаты труда применяется
единовременное премирование:
Случаи, в которых руководителем Учреждения применяется
Размер
единовременное премирование
единовременного
премирования
при награждении Почетной грамотой Министерства просвещения
Российской Федерации, награждении государственными наградами и
3 000 рублей
наградами муниципального образования «город Екатеринбург»,
Свердловской области, Российской Федерации;
в связи с празднованием Дня учителя, Дня воспитателя и всех
1000 рублей
дошкольных работников;
в связи с праздничными днями и юбилейными датами (50, 55, 60 лет
2 000 рублей
со дня рождения и каждые последующие 5 лет);
при увольнении в связи с уходом на страховую пенсию по старости;
3 000 рублей
3

при прекращении трудового договора в связи с признанием
работника полностью неспособным к трудовой деятельности в
соответствии с медицинским заключением.

1 500 рублей

5. Материальная помощь
5.1. Заведующий Учреждения вправе в пределах экономии финансовых средств на
оплату труда оказывать работникам материальную помощь.
5.2. Условия выплаты и размер материальной помощи устанавливаются
настоящим Положением, дополнительные условия выплаты и размер материальной
помощи могут быть установлены коллективным договором, соглашением.
5.3. Материальная помощь выплачивается на основании заявления работника.
5.4. Условия выплаты материальной помощи:
№
1.
2.

События
В связи с тяжелым материальным положением работника
В связи с длительной болезнью или инвалидностью

Руб.
от 5000 до 15000
от 5000 до 15000

3.

В связи со смертью близких родственников: мать, отец, муж, жена, от 5000 до 15000
сын, дочь, дедушка, бабушка и внуки, полнородные и
неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры

4.

В связи со вступлением в брак, рождением ребенка

от 5000 до 15000

5.

В связи с крупным ущербом, нанесенным имуществу работника (в
результате пожара, наводнения, кражи и т.д.)

от 5000 до 15000

5.5. Конкретный размер выплаты устанавливается заведующим с учетом
количества сэкономленных финансовых средств на оплату труда.
6. Заключительные положения
6.1. Работникам, работающим неполное рабочее время (день, неделя), размер
выплаты стимулирующего характера устанавливается пропорционально отработанному
времени.
6.2. Выплаты стимулирующего характера устанавливаются в пределах фонда
оплаты труда, утвержденного на соответствующий финансовый год, а также
сэкономленных финансовых средств и средств от приносящей доход деятельности,
направляемых на оплату труда работников учреждения.
6.3. Вопросы, не оговоренные настоящим положением, решаются в соответствии
с действующим законодательством.

4

Приложение № 1
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности заместителя заведующего
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п
1.

Критерии оценки профессиональной деятельность

Самооценка

Повышение авторитета и имиджа ДОО (связь со СМИ,
социальными партнерами, личное участие в
конференциях, семинарах, методических объединениях,
конкурсах, мастер – классах и др.) – 1-10 баллов
2.
Организация и проведение административного контроля
образовательного процесса – 1-10 баллов
3.
Выступления педагогических работников на семинарах,
конференциях, профессиональных конкурсах:
- на уровне ДОО – 1-5 балл
- на районном уровне – 2-6 балла
- на муниципальном уровне – 3-7 балла
- на областном уровне – 4-8 балла
- за призовое место (дополнительно) – 1-5 балл
4.
Организация конкурсов в ДОО с участием педагогов,
детей, родителей – 2-6 балла
5.
Работа в комиссиях (по охране труда, пожарной
безопасности, экспертной комиссии ГАК, ведение сайта
ДОО и др.) – 1-10 баллов
6.
Выполнение
функции
ответственного
за
информационный обмен и организационные вопросы по
аттестации педагогических кадров –
1-10 баллов
7.
Участие в инновационной и научно-методической
деятельности 1-10 баллов
8.
Отсутствие замечаний со стороны надзорных органов,
администрации ДОО – 1-10 балла
9.
Информативное наполнение и эстетическое оформление
методического кабинета ДОО – 1-10 баллов
10. Организация и координация работы творческих групп в
ДОО – 1-5 балла
11. Решение вопросов управленческой деятельности в
отсутствии руководителя – 1-10 баллов
ИТОГО (максимально)

Оценка
комиссии

Примечание

122

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен
Подпись_______________ /______________________/ дата _________________

5

Приложение № 2
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности заведующего хозяйством
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п
1.

Критерии оценки профессиональной
деятельность
Обеспечение материалами и средствами в
оформлении
помещений
для
праздничных
мероприятий ДОО – 1-10 балла
2.
Умение оперативно принимать самостоятельные
решения – 1-10 балла
3.
Общественная активность:
- участие в сезонных работах на территории ДОО
– 1-10 балла
- участие в ремонтных работах – 1-10 балла
4.
Оперативность в организации ремонтных работ
для бесперебойной работы учреждения – 1-10
балла
5.
Отсутствие замечаний со стороны надзорных
органов, администрации ДОО – 1-10 балла
6.
Своевременная подготовка и сдача отчетных и
иных документов – 1-10 балла
7.
Экономия финансовых средств при обеспечении
материально-технической базы – 1-10 балла
ИТОГО (максимально)

Самооценка

Оценка
комиссии

Примечание

80

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен
Подпись_______________ /______________________/ дата _________________

6

Приложение № 3
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности педагогического работника
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п
1.

Критерии оценки профессиональной деятельности

Представление педагогического опыта работы в рамках:
семинаров, педсоветов, конференций, педагогических чтений,
открытых родительских собраний
- уровень ДОО – 1-10 балла
- районный уровень – 1-10 балла
- городской уровень – 1-10 балла
2.
Реализация мероприятий, обеспечивающих взаимодействие с
родителями обучающихся:
- применение нетрадиционных форм работы (деловые игры,
семейные праздники, мастер-классы и др.) с
подтверждающими документами
– 1-10 балла
- подготовка рекомендаций и проведение индивидуальных
консультаций для родителей (с подтверждающими
документами) – 1-10 балла
3.
Участие воспитанников в конкурсах, фестивалях, спортивных
соревнованиях различного уровня:
- уровень ДОО – 1-10 балла
- районный уровень – 1-10 балла
- городской уровень – 1-10 балла
- областной, региональный, всероссийский уровень – 1-10
балла
- за призовое место (дополнительно) – 1-10 балла
4.
Творческий подход к созданию условий в групповых
помещениях и на территории ДОО (наличие выносного
материала,
эстетическое
оформление,
оформление
информационных уголков, зимних участков и цветников) по
результатам административного контроля (посезонно)
- 1-10 балла
5.
Работа в комиссиях (по охране труда, пожарной безопасности,
экспертной комиссии ГАК, ведение сайта ДОО и др.) – 1-10
балла
6.
Участие
в
инновационной
и
научно-методической
деятельности
- 1-10 баллов
7.
Организация физкультурно-оздоровительной, спортивной и
музыкальной работы вне непосредственной образовательной
деятельности (с подтверждающими документами)
- 1-10 балла
8.
Отсутствие замечаний со стороны администрации ДОО – 1-10
балла
9.
Отсутствие травматизма легкой степени тяжести – 1-10 балла
10.
Отсутствие замечаний по итогам административного контроля
(ежеквартально) – 1-10 балла
ИТОГО (максимально)

Самооценка

Оценка
комиссии

Примечание

170

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен

7

Подпись_______________ /______________________/ дата ________________
Приложение № 4
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности младших воспитателей
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п

1.

2.

3.

4.

5.

Критерии оценки профессиональной
деятельность
Участие в реализации мероприятий,
обеспечивающих взаимодействие с родителями
обучающихся:
- в части применения нетрадиционных форм
работы (деловые игры, семейные праздники,
мастер-классы и др.) – 1-10 балла
- привлечение родителей к деятельности в ДОО
в рамках своей компетенции – 1-10 балла
Участие в реализации творческого подхода к
созданию условий на территории ДОУ для игр,
отдыха и развития детей (малые формы,
выносной материал, эстетика, оформление
зимних участков и цветников) – 1-10 балла
Отсутствие замечаний со стороны надзорных
органов, администрации ДОО – 1-10 балла
Сотрудничество с родителями в рамках своей
компетенции,
отсутствие
конфликтных
ситуаций, жалоб со стороны сотрудников и
родителей – 1-10 балла

Самооценка

Оценка
комиссии

Примечание

Экономия ресурсов ДОУ – 1-10 балла

ИТОГО (максимально)

60

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен
Подпись_______________ /______________________/ дата _________________

8

Приложение № 5
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности машиниста по стирке белья и
ремонту спецодежды, кастелянши
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п
1.

2.

3.
4.
5.
6.

Критерии оценки профессиональной деятельность

Самооценка

Оценка
комиссии

Примечание

Участие и инициативность в процедуре обновления
прачечного, швейного и иного оборудования
(предложения, рекомендации) – 1-10 балла
Особые условия труда при выходе из строя
прачечного, швейного и иного оборудования – 1-10
балла
Творческий подход к изготовлению костюмов,
атрибутов, декора для праздничных мероприятий
ДОО –1-10 балла
Отсутствие замечаний со стороны надзорных органов,
администрации ДОО – 1-10 балла
Отсутствие конфликтных ситуаций, жалоб со стороны
сотрудников и родителей – 1-10 балла
Экономия ресурсов ДОУ – 1-10 балла

ИТОГО (максимально)

60

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен
Подпись_______________ /______________________/ дата _________________

9

Приложение № 6
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности грузчика, инженера-теплотехника,
инженера-энергетика, дворника, рабочего по комплексному обслуживанию и ремонту зданий, уборщика
служебных помещений, работников пищеблока
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п
1

2

3
4
5
6

Критерии оценки профессиональной
деятельность
Участие и инициативность в процедуре обновления
оборудования, инвентаря, расходных материалов
(предложения, рекомендации) – 1-10 балла
Участие в работе комиссий (обследования
сантехнического,
электрического,
уличного,
противопожарного
оборудования,
системы
видеонаблюдения) – 1-10 балла
Отсутствие замечаний со стороны надзорных
органов, администрации ДОО – 1-10 балла
Оперативность и своевременное устранение
аварийных ситуаций – 1-10 балла
Отсутствие конфликтных ситуаций, жалоб со
стороны сотрудников и родителей – 1-10 балла

Самооценка

Оценка
комиссии

Примечание

Экономия ресурсов ДОУ – 1-10 балла

ИТОГО (максимально)

60

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен
Подпись_______________ /______________________/ дата _________________

10

Приложение № 7
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности кладовщика
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п

1

2

3

4

5

6

Критерии оценки профессиональной
деятельность
Участие в работе комиссий ДОО (по питанию;
материального стимулирования работников;
расследования несчастных случаев на
производстве и дисциплинарных взысканий) –
1-10 баллов
Правильность ведения электронного
документооборота – 1-10 балла
Внедрение инновационных технологий в
рамках своей компетенции (использование
компьютерных программ для составления
актуальных отчетов и сведений) – 1-10 балла
Отсутствие замечаний со стороны надзорных
органов, администрации ДОО – 1-10 балла
Сотрудничество с родителями в рамках своей
компетенции,
отсутствие
конфликтных
ситуаций, жалоб со стороны сотрудников и
родителей – 1-10 баллов

Самооценка

Оценка
комиссии

Примечание

Экономия ресурсов ДОУ– 1-10 балла

ИТОГО (максимально)

60

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен
Подпись_______________ /______________________/ дата _________________

11

Приложение № 8
к Положению о порядке установления и распределения выплат
стимулирующего характера и премирования работникам
Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения
детского сада № 12

Информационный лист результативности профессиональной деятельности делопроизводителя
ФИО_______________________________________________________________________________________
Период ________________________________
№
п/п
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

Критерии оценки профессиональной деятельность

Самооценка

Оценка
комиссии

Примечание

Участие в работе комиссий ДОО (по питанию;
материального стимулирования работников;
расследования несчастных случаев на производстве и
дисциплинарных взысканий) – 1-10 балла
Инициативность в вопросах решения кадровых
проблем в связи с производственной необходимостью
– 1-10 балла
Правильность ведения электронного
документооборота – 1-10 баллов
Внедрение инновационных технологий в рамках своей
компетенции (использование компьютерных
программ для составления актуальных отчетов и
сведений) – 1-10 баллов
Отсутствие замечаний со стороны надзорных органов,
администрации ДОО – 1-10 баллов
Сотрудничество с родителями в рамках своей
компетенции, отсутствие конфликтных ситуаций,
жалоб со стороны сотрудников и родителей – 1-10
балла
Экономия ресурсов ДОУ– 1-10 баллов

ИТОГО (максимально)

70

Стоимость одного балла ____________________________
Комиссия:
председатель ________________ /____________________/
секретарь
________________ /____________________/
Члены комиссии
________________ /____________________/
________________ /____________________/
________________ /____________________/
С количеством баллов, выставленных комиссией и со стоимостью одного балла ознакомлен
Подпись_______________ /______________________/ дата _________________

12